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| ＦＡＸ送信番号： ０５７７−７８−０００５ |
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| ◆支払方法 いずれかを○で囲ってください。 | |
| １．銀行振込（大垣共立銀行） ２．郵便振込（ぱ・る・る） ３．郵便一般振替 ４．代金引換 | |
| （送料と代引手数料がかかります） | |
| 前振込の場合は振込先口座を、代引の場合は送料・手数料を加算した金額を折り返しＦＡＸにてご案内致します。 | |
商品名 （専用用紙の場合はＳＲＸＸＸ の形式の番号） |
数量 |
単価 |
金額 |
【商品合計金額】 |
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| ◆お客様情報 | |||
| 会社名 | 個人の場合は、空欄で可 |
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| お名前（担当者名） | |||
| 郵便番号 | 〒 − | ||
| 住 所 | |||
| 電話番号 | |||
| ＦＡＸ番号 | |||
| 領収証の発行 | 不要 必要 |
※代引は、配送伝票が兼ねていますので別途領収証は発行出来ません。 | |
| 前払いの場合のみ、事務手数料１０５円（税込）で郵送致します。 | |||
| 領収証の宛名 | 上記会社名又は個人名以外を ご希望の場合のみ記入 |
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